职工医保门诊共济保障机制改革后

个人账户划入减少

对职工个人看病就医将带来什么影响？

参保人是否“吃亏”了？

……

近日，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革引发关注。部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑。针对此次改革中社会普遍关心的问题，国家医疗保障局有关司负责人进行了解答。

01 三方面给参保人带来获益

一：“增”

原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；

原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。

二：“优”

改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。

三：“拓”

三方面拓展了个人账户使用范围：

可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；

可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

02 3个“不变”和2个“调整”

3个“不变”：

个人账户结余的归属不变。

在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。

退休人员不缴费的政策不变。

2个“调整”：

对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金。

对于退休人员，改革前，大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”；改革后，划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准”，其中，改革后的划入标准比改革前有所降低。

此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。

03 防止因病致贫、因病返贫现象

为了发挥普通门诊报销济病济困作用，防止因病致贫、因病返贫现象的发生，我们在本次改革中，也考虑了群众实际困难并予以倾斜。

对于患病多的群体而言，个人账户常常不够用，影响了就医诊疗。改革建立门诊统筹报销，将推动医保基金更多用于患病多的人群。

改革明确要求，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。

改革要求在门诊报销待遇方面对基层医疗机构给予倾斜，并将符合条件的定点零售药店提供的用药保障纳入报销范围，方便群众在家门口就医购药。

04 部分药品平均降价超五成

降价：

国家组织开展294种药品集中带量采购，一批高血压、冠心病、糖尿病等门诊常见病、慢性病用药平均降价超过50%。同时，每年按“价同效优、效同价宜”原则动态调整医保目录，累计新增618种药品报销，其中341种药品通过“灵魂砍价”平均降价超过50%。

优化医保服务：

在持续优化异地住院费用直接结算的基础上，不断扩大异地门诊费用直接结算范围，2022年全国门诊费用跨省直接结算惠及3243.56万人次。优化规范长期处方管理，满足慢性病患者长期用药需求，一次就医可开具的处方量最长达12周。

加强医药价格费用的监管：

持续纠治群众反映强烈的“小病大治”、多收费、乱收费、价格失信等危害群众利益行为。2018年以来，累计处理医疗机构154.3万家次，曝光典型案例24.5万件，积极促进医疗服务行为规范，努力让群众享受质优价宜的医药服务。

05 目前，各地推进改革落实的情况如何？

目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现。

当然，由于各统筹地区经济社会发展不平衡，推进改革也存在不平衡，有的地方改革红利还没有充分释放。对此，我们将指导各地持续优化完善配套措施，确保实现预期目标。

一、将更多定点零售药店纳入门诊报销范围。

二、推动基层医疗机构配备更多药品。

三、提供更加优质的医保便民服务。